OŚWIADCZENIE

1. Obecnie nie jestem objęty/a lub moje dziecko/podopieczny nadzorem epidemiologicznym (kwarantanną)

2. W ostatnich 2 tygodniach i obecnie nie występowały i nie występują u mnie lub mojego dziecka /podopiecznego/ objawy infekcji; (gorączka, kaszel, katar, wysypka, bóle mięśni, bóle gardła, inne nietypowe).

3. W ostatnich 2 tygodniach i obecnie nie występowały i nie występują wyżej wymienione objawy infekcji u któregoś z moich domowników.

4. Zobowiązuję się, w trakcie trwania pielgrzymki, do przestrzegania określonych przez Ministerstwo Zdrowia zaleceń postępowania w związku z niebezpieczeństwem zakażenia wirusem SARS-CoV-2 i biorę pełną odpowiedzialność za skutki ich nieprzestrzegania.

Oświadczam, że jestem wyposażony / dziecko-podopieczny/ w środki ochrony sanitarnej (maseczka).

……………………………………….……………………………………. Data, czytelny podpis ( IMIĘ i NAZWISKO) uczestnika/opiekuna